Impacto de eventos adversos en instituciones prestadoras de servicios de salud de alta complejidad

Abstract

La seguridad del paciente es un componente esencial de la calidad en salud y representa un desafío especialmente crítico en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de tercer nivel, donde se concentran pacientes complejos y procedimientos de alto riesgo. Esta monografía analiza el impacto de los eventos adversos en la prestación de servicios de salud en IPS de alta complejidad en Colombia, a partir de una revisión bibliográfica de estudios científicos, documentos normativos nacionales y guías internacionales publicados entre 2000 y 2025. La literatura evidencia una frecuencia de eventos adversos entre el 5 % y el 20 % de las hospitalizaciones, con una alta proporción de casos prevenibles (Baines et al., 2018; Wain et al, 2024; de Lima Júnior et al., 2023). Estos eventos generan consecuencias clínicas, emocionales y sociales para los pacientes, así como incrementos en los costos, prolongación de estancias y deterioro reputacional para las instituciones (Landrigan et al., 2010; Beltrán et al., 2022; Kaushal et al, 2007). Se identifican como factores determinantes las fallas sistémicas en estructura y procesos, la comunicación deficiente, la insuficiente capacitación del talento humano y las debilidades en la cultura de seguridad (Kohn et al., 2000; García et al., 2019; Gómez et al., 2011). Asimismo, se resalta el papel de la normativa colombiana, la gestión de riesgos y la auditoría en salud como herramientas clave para la prevención, el reporte y el aprendizaje organizacional (República de Colombia, 2006; Ministerio de Salud y Protección Social, 2008, 2019; Acosta, 2022). Se concluye con recomendaciones orientadas a fortalecer la cultura de seguridad, el trabajo en equipo y los sistemas de auditoría y mejora continua para avanzar hacia una atención más segura, humana y eficiente.